Auto-questionnaire de santé

Répondre aux questions suivantes par oui ou par non :

Durant les 12 derniers mois :

Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? (oui/non)
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? (oui/non)
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? (oui/non)
Avez-vous eu une perte de connaissance ? (oui/non)
Avez-vous arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? (oui/non)
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ? (oui/non)
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié

Notifications :

Si vous avez répondu « NON » à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Cependant, il faudra présenter une déclaration sur l’honneur à votre structure mentionnant que vous n’avez aucune contre-indication à la pratique de la danse.

Les nouvelles Directives Européennes interdisent aux structures de danse de conserver cet auto-questionnaire (données médicales confidentielles).
Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 :
Article 9 – Traitement portant sur des catégories particulières de données à caractère personnel
Le traitement des données à caractère personnel qui révèle l’origine raciale ou ethnique, les opinions politiques, les convictions religieuses ou philosophiques ou l’appartenance syndicale, ainsi que le traitement des données génétiques, des données biométriques aux fins d’identifier une personne physique de manière unique, des données concernant la santé ou des données concernant la vie sexuelle ou l’orientation sexuelle d’une personne physique sont interdits.

Si vous avez répondu « OUI » à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir à la structure. Consultez votre médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Attention : en cas de doute sur les réponses à indiquer dans le tableau, l’intéressé est seul responsable de la (ou des) réponse(s) à donner ; en aucun cas le club ne peut décider ou conseiller sur une (ou des) questions et réponse(s) à fournir